Especialidad de laboratorio en Medicina de Neurofisiología Clínica

Especialidad de laboratorio en Medicina de Neurofisiología Clínica

Neurofisiología clínica

La neurofisiología clínica es una especialidad fisiológica fundamentada en el razonamiento de las neurociencias, estudia la funcionalidad y disfunción del sistema nervioso producida por patologías del cerebro, médula espinal, nervio periférico, músculo y órganos de los sentidos, usando técnicas fisiológicas y de imagen para medir la actividad del sistema nervioso. Los datos conseguidos, una vez que se interpretan en el entorno clínico del paciente, permiten diagnosticar o beneficiar al diagnóstico del proceso neurológico, así como cuantificar, monitorizar y apreciar su evolución. La Neurofisiología Clínica además comprende procedimientos fisiológicos para procedimiento de patologías neurológicas y psiquiátricas.​

En las naciones de Europa en los cuales la Neurofisiología Clínica está reconocida como una especialidad libre, y reconocida su independiente circulación (Directiva 98/63/CE, de 3 de septiembre de 1998), como son Dinamarca, España, Finlandia, Irlanda, Suecia, Reino Unificado, Malta... se necesitan por lo menos 4 años de formación genérica y específica en centros acreditados tras conseguir el Nivel de Medicina.

En las naciones en los cuales la Neurofisiología Clínica es una subespecialidad, para realizar la formación específica es necesario ser antes especialista en otra neurociencia (por ejemplo Neurología, Psiquiatría, Neurocirugía...), de la misma forma que pasa en USA, Alemania, Francia, etcétera. 

En la mayor parte de los nosocomios la Neurofisiología Clínica está como un Servicio Central de exploraciones complementarias, como apoyo al diagnóstico y seguimiento para especialidades distintas: Neurología, Neurocirugía, Traumatología, Rehabilitación, Reumatología, Pediatría, Oftalmología, Otorrinolaringología (ORL), Medicina Interna, Medicina Intensa, Medicina Legal, Psiquiatría, Neumología, etcétera.

Historia

Si bien los principios de la neurofisiología elemental tenemos la posibilidad de encontrarlos en los experimentos sobre la “electricidad animal” del doctor y físico italiano Luigi Galvani (1737-1798), el desarrollo de la Neurofisiología Clínica tiene sus comienzos con el fisiólogo del Reino Unido Lord Adrián (1889-1977), el cual incorporó el procedimiento y el lenguaje de la neurofisiología básica-experimental a la práctica clínica, y en el doctor inglés de procedencia de Estados Unidos Grey Walter (1910-1977), quien metió la metodología de la ingeniería con objetivos clínico-diagnósticos.

La Neurofisiología Clínica empieza a implantarse en la actividad asistencial hospitalaria luego de la Segunda Guerra Mundial, con la época de los transistores. Nace de la mezcla multidisciplinar de doctores y físicos para lograr el registro y la interpretación de las ocupaciones fisiológicas, tanto a grado del sistema nervioso central como periférico. Esto generó el aumento en el razonamiento del desempeño regular y patológico de las construcciones nerviosas y permitió implantar correlaciones electroclínicas con las múltiples enfermedades. Se debe resaltar que, en sus inicios, se podía llegar a la Neurofisiología Clínica tanto a partir de la Medicina como a partir de la Física, llevando a cabo en los dos casos una formación complementaria, en la situación de los doctores en el sector de la física, y en la situación de los físicos en la zona de la medicina.

El primer Congreso de Neurofisiología Clínica, impulsado por William Grey Walter y Denis Hill, se celebró en Londres en 1947 con el objeto de estandarizar las técnicas de electroencefalografía que habían empezado a realizarse antecedente de la Segunda Guerra Mundial. En él ha sido escogido Adrián como primer mandatario de la Sociedad. En este congreso, España participó con el neurocirujano Sixto Obrador, gran impulsor de la Neurofisiología Clínica en España.

Además, se apoya en los estudios del doctor e histólogo español Santiago Ramón y Cajal, (1852-1934) quien, en 1891, postuló la Ley de la polarización dinámica de las neuronas. Esta Ley sugiere que las corrientes, que conducen información bioeléctrica en las células nerviosas (neuronas), fluyen a partir de las ramificaciones dendríticas hacia el cuerpo humano de la neurona, donde se procesa esa información, y de este hacia las ramificaciones terminales o axones, para entrar en contacto a través de la sinapsis con otra u otras neuronas. Además, Ramón y Cajal halló que el sistema nervioso no es una madeja neuronal continua sino una red de células nerviosas exquisitamente interconectadas entre sí, empero manteniendo su individualidad.

La Neurofisiología Clínica en España

La Neurofisiología Clínica es una especialidad médica con extensa tradición en España. Las exploraciones neurofisiológicas que unen la especialidad se fueron implantando progresivamente a partir de 1937. Los Servicios de Neurofisiología Clínica (antes llamados Servicios de Electroencefalografía y Electroneurofisiología) se inventaron en España en la década de los 60. En todos los nosocomios de la red pública había Servicios de Neurofisiología que, prácticamente, realizaban pruebas de electroencefalografía y electromiografía, y que fueron incorporando progresivamente los potenciales evocados. El primer Laboratorio de Sueño en España fue desarrollado en el Nosocomio Clínico San Carlos de Madrid en 1973 y, desde entonces, los estudios polisomnográficos se fueron implantando en los Servicios de Neurofisiología Clínica. En 1968 se comienzan a conformar de forma reglamentada los primeros residentes en Neurofisiología Clínica en los Nosocomios Clínicos Universitarios. El Real Decreto 2015/1978 (BOE, 29-VIII-78) define a la Neurofisiología Clínica como especialidad médica sin dependencia, regulando la formación de especialistas en Neurofisiología Clínica vía MIR en todos los nosocomios profesores. A partir de entonces, los Servicios de Neurofisiología Clínica se fueron consolidando, tanto en la sanidad pública como en la privada. El incesante avance científico y tecnológico permitió un desarrollo constante de la especialidad. La demanda de exploraciones ha mostrado un crecimiento exponencial en los últimos 20 años, más que nada en la electromiografía, la electroencefalografía y la polisomnografía. En los últimos años, se han incorporado novedosas técnicas, como la monitorización neurofisiológica intraoperatoria.

La Neurofisiología Clínica en Europa

A partir de 1998, la Neurofisiología Clínica es una especialidad de independiente circulación en la Alianza Europea. El reconocimiento recíproco del título está regulado por la Directiva 98/63/CE de la Comisión de 3 de septiembre de 1998. Diario Oficial nº. L 253 de 15/09/1998, P. 0024 - 0026. La independiente circulación de especialistas en el continente Europeo en el instante de hoy está restringida a las naciones que poseen la especialidad desarrollada de manera libre.

Técnicas diagnósticas usadas en Neurofisiología clínica

Las diversas técnicas usadas actualmente se agrupan en grandes áreas:

Electroencefalografía

Es la primera que se desarrolló. Se basa en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, vigilia, sueño y a lo largo de distintas activaciones (habitualmente hiperventilación y estimulación luminosa intermitente). Posibilita el diagnóstico de patologías como la epilepsia, encefalopatías, estados de coma, diagnóstico de muerte cerebral y otros. En este apartado además se hallan técnicas como la cartografía cerebral y la magnetoencefalografía.

Electromiografía

Es un grupo de técnicas que permiten aprender la capacidad de los nervios periféricos, raíces nerviosas, alianza neuromuscular o músculo. Analizan la actividad voluntaria del músculo y/o las conducciones nerviosas, motoras y sensitivas en diferentes segmentos del nervio. En este apartado se estudia la investigación del sistema vegetativo.

Potenciales evocados

Evalúan las respuestas del sistema nervioso frente a estímulos sensoriales específicos conocidos y normalizados. Se usan estímulos luminosos para evaluar la vía visual, estímulos acústicos para evaluar la vía auditiva, estímulos eléctricos para evaluar la vía sensorial, etcétera. Algunas técnicas son la electrorretinografía, la electrooculografía, la electrococleografía y las otoemisiones acústicas.

Trastornos del sueño, polisomnografía y poligrafía respiratoria

Se basa en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral al mismo tiempo con distintas cambiantes cardiorrespiratorias y de actividad muscular que nos permiten evaluar las propiedades, porción y calidad del sueño. Posibilita el diagnóstico de trastornos involucrados con el sueño como el síndrome de apneas, hipersomnias, narcolepsia, parasomnias, insomnios, etcétera. El neurofisiólogo clínico es el especialista en todos los trastornos del sueño. Otras especialidades como la neurología solamente abarcan determinadas enfermedades del sueño, por lo cual lo más aconsejable es asistir constantemente a un neurofisiólogo clínico, puesto que le dará una perspectiva más completa e integral del problema.

Monitorización neurofisiológica intraoperatoria

Se basa en la aplicación de las técnicas anteriores a lo largo de esas cirugías que muestran un elevado peligro de crear una lesión neurológica sobreañadida a la enfermedad previa del paciente con la intención de prevenir estas heridas en los casos que sea viable. Las técnicas usadas se deciden conjuntamente entre el neurofisiólogo y el cirujano dependiendo de la porción del sistema nervioso que se encuentre en peligro. Se usa en cirugía de tumores del sistema nervioso (del cerebro, médula o nervios), cirugía de aneurismas vasculares, varias cirugías de columna de elevado peligro como la escoliosis, etcétera. Además, se hacen los mapas de funcionalidades para decidir el caso de las zonas elocuentes cerebrales (áreas del lenguaje, área motora, área sensitiva...) para eludir su lesión a lo largo de la cirugía. Esto se desarrolla por medio de la técnica de electrocorticografía.

Principales enfermedades y trastornos estudiados en Neurofisiología clínica

• Epilepsia.
• Cirugía de la epilepsia.
• Músculo y placa motora.
• Miopatías.
• Enfermedades de placa motora.
• Enfermedades con hiperactividad muscular.
• Nervio periférico.
• Mononeuropatías.
• Plexopatías.
• Polineuropatías.
• Distrofia simpática refleja.
• Radiculopatías.
• Mielopatía cervical.
• Enfermedades degenerativas.
• Enfermedades de la neurona motora.
• Trastornos del movimiento.
• Estudios de temblor.
• Estudios de mioclonías.
• Estimulación cerebral profunda (Parkinson, cefaleas, etc.).
• Sueño.
• Clasificación de los trastornos del sueño.
• Disomnias.
• Parasomnias.
• Visión Retinopatía.
• Audición Hipoacusia.

La Neurofisiología clínica: presente y futuro

Los servicios de Neurofisiología Clínica de primera línea tienen que tener 3 superficies: un área ambulatoria, un área de hospitalización y un área quirúrgica. Los servicios punteros en el planeta, con vocación académica, disponen por igual de una cuarta área formada por laboratorios experimentales, tanto de fisiología humana, como de experimentación animal.

El sector ambulatorio frecuenta estar conformada por lo menos por 4 laboratorios: electroencefalografía, electromiografía o sistema nervioso periférico, potenciales evocados y control motor. Ciertos servicios disponen de laboratorios específicos de sistema nervioso vegetativo, dolor o microneurografía, en funcionalidad del interés académico de los especialistas del servicio. En la mayoría de los centros se integran por lo menos varias de estas pruebas en los laboratorios de electromiografía o de potenciales evocados.

El sector de hospitalización usualmente está formada por una unidad de vídeo-electroencefalogramas (vídeo-EEG) y una unidad de sueño. El número de habitaciones de las que constan las diversas unidades es variable en funcionalidad del tamaño del nosocomio y del servicio. Las unidades de sueño y vídeo-EEG es recomendable que sean polivalentes y se logren usar las habitaciones como para estudios polisomnográficos, como para monitorizaciones de extensa duración por medio de vídeo-EEG, así sea de pacientes epilépticos con objetivos diagnósticos o quirúrgicos u otro tipo.

Todos los días son más demandadas en neurofisiología clínica las monitorizaciones quirúrgicas. Su objetivo se apoya en revisar por medio de distintas técnicas (estimulación cortical, cerebral, potenciales evocados somatosensoriales, visuales, auditivos y motores, estimulación de raíces motoras, entre otras) la funcionalidad de las diferentes construcciones nerviosas tanto centrales como periféricas a lo largo de intervenciones quirúrgicas con el propósito de entablar su estado preoperatorio, intentar de conservar su indemnidad a lo largo del acto quirúrgico y entablar un pronóstico postoperatorio. Las monitorizaciones son de bastante distinta índole, ejemplos de varias son: ubicación de la cisura de Rolando por medio de potenciales evocados somestésicos en neurocirugía hemisférica, ubicación del área motora primaria, cápsula interna o área de lenguaje por medio de estimulación eléctrica, ubicación del núcleo subtalámico u otros núcleos de los ganglios basales o talámicos para la colocación de estimuladores profundos de cara a intentar la patología de Parkinson, temblores u otros movimientos anómalos, electrocorticografía a fin de hacer resecciones a demanda en cirugía de la epilepsia, registro EEG a lo largo de cirugías vasculares con el fin mantener el control de heridas isquémicas, aseveración de la correcta ubicación de implantes eléctricos en núcleos cocleares para procedimiento sordera por lesión bilateral retrococlear, monitorización de vías sensoriales o motoras en cirugía cervical, de escoliosis u otras cirugías, monitorización de la cola de caballo o de raíces y monitorización de la indemnidad de troncos nerviosos. Las unidades de monitorización intraoperatoria tienen que laborar prácticamente en participación con los servicios de Traumatología, Neurocirugía, Otorrinolaringología, etcétera y su triunfo es el conveniente conocimiento entre los diversos equipos.

El futuro de la Neurofisiología es prometedor y la especialidad se acomoda al mundo tan inmediatamente cambiante de la medicina. No posee sentido permanecer anclado en exploraciones clásicas, varias con casi un siglo de antigüedad, que tarde o temprano quedaran desfasadas por otras tecnologías novedosas. Es fundamental por consiguiente que el especialista en Neurofisiología Clínica tenga una base sólida en neurociencias y un entendimiento intensivo de las patologías del sistema nervioso que le posibilite esta habituación. El futuro procede de la mano de la aproximación multidisciplinar a los inconvenientes. El neurofisiólogo tiene que aprender a laborar con ingenieros, biólogos, radioquímicos u otros especialistas doctores. Hay numerosas técnicas que exploran la fisiología del sistema nervioso donde el neurofisiólogo tiene que tener un papel de relevancia en el futuro próximo. Una ejemplificación es la resonancia magnética servible (RMf). La RMf comúnmente está situada en los servicios de radiología, sin embargo, en los centros relevantes en todo el mundo los grupos son multidisciplinares participando: ingenieros, radiólogos, físicos, psicólogos, neurólogos o neurofisiólogos. La RMf es una investigación servible del sistema nervioso y como tal el neurofisiólogo debería estar presente. La neurofisiología puede dar la resolución temporal que le falta a estas técnicas de neuroimagen con gran resolución espacial. Hoy es viable en neurofisiología, y en Navarra lo poseemos disponible, hacer registros de EEG o potenciales evocados de alta resolución, con digitalización de electrodos y ubicar sobre la RM del paciente, con los algoritmos adecuados para resolver el problema inverso, el generador de una cierta actividad. Por igual, se puede coregistrar el EEG en la resonancia magnética a fin de disparar la compra y ver la activación cerebral en un rato temporal, a lo largo de un acontecimiento concreto, externo o cerebral. Ejemplificando, hacer la RMf una vez que descarga una punta-onda en el EEG. Así tienen la posibilidad de conocer las zonas activadas a lo largo de este grafoelemento paroxístico.

La estimulación magnética con pulsos únicos o pareados es una técnica usada ya hace bastantes años con objetivos diagnósticos y en la que Navarra ha sido pionera en España. Ya hace años se está estudiando la viable acción terapéutica de la estimulación magnética repetitiva. Se ha ensayado en diversas enfermedades como: la depresión, dolor, neurorrehabilitación u otros inconvenientes neuropsiquiátricos. Los resultados fueron un poco cambiantes, sin embargo, probablemente en un futuro no lejano logre utilizarse en la clínica diaria con objetivos terapéuticos, en alguna de estas enfermedades.

Un campo bastante prometedor es el análisis de la actividad oscilatoria cerebral de la misma forma que se examina en una de las aportaciones de este número. Las oscilaciones cerebrales son un mecanismo vital del manejo cerebral que nace fruto de interrelación de los diversos recursos de una red neuronal. Diversas enfermedades poseen alteraciones en la dinámica de las redes neurales y de sus oscilaciones y tienen la posibilidad de ser la causa por la sintomatología. Fruto de la participación interdisciplinar, en especial con ingenieros y físicos, se van desarrollando herramientas matemáticas que permiten su estudio y realizan comprensible su papel fisiopatológico. Probablemente en un futuro logren tener un papel diagnóstico y logren diseñarse ocupaciones terapéuticas dirigidas a modificar su comportamiento. Probablemente, el mecanismo de la acción terapéutica de la estimulación fuerte en el procedimiento de la patología de Parkinson sea interferir con las oscilaciones anómalas de los ganglios basales presentes en dichos pacientes.

2 campos que han experimentado un monumental incremento en la neurofisiología son los estudios del sueño y la monitorización neurofisiológica quirúrgica. Es de prever que este aumento continúe en los siguientes años y que otras técnicas como estudio cinemático de la marcha, movimientos oculares, etcétera. Se vayan sumando al abanico de pruebas complementarias de utilidad para el diagnóstico de las patologías neurológicas.

Las actividades propias de la especialidad de Neurofisiología Clínica comprenden los conocimientos teórico-prácticos, habilidades y actitudes necesarias para el estudio de los patrones básicos en todos aquellos procesos clínicos del sistema nervioso central y periférico mediante la utilización de cuatro grandes técnicas: electroencefalografía, polisomnografía, electromiografía y potenciales evocados sonoro sensoriales, visuales y auditivos.